三焦

 

三焦 朱壁修 20100203

三焦是中醫所用的名稱，它是什麼意思呢？目前中醫並沒有統一的說法。我在看中醫典籍時，也不知道該如何理解三焦這個概念。和所有人一樣，五臟五腑可和人身的臟腑對應，但三焦是那個腑就頗令人費解。黃帝內經算是三焦出處的始源，之後的難經、中藏經、傷寒雜病論都有提到三焦，只不過都有些語焉不詳，而漢代之後的中醫名家直至現代，對三焦的認識也多拿捏不準。我自從理解了陰陽、五行之後，有意無意的竟對三焦產生了一個特殊的解答，而這個說法也能和三焦的詞意、黃帝內經對三焦的描繪、中藏經對三焦功能的形容、傷寒雜病論對三焦病理的形容，多能契合。在提我對三焦的認識之前，先來看看古人是如何形容三焦的﹕

黃帝內經 靈樞 營衛生會

黃帝問於歧伯曰：人焉受氣？陰陽焉會？何氣為營？何氣為衛？營安從生？衛於焉會？老壯不同氣，陰陽異位，願聞其會。歧伯答曰：人受氣於穀，穀入於胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，以清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端，衛氣行於陰二十五度，行於陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。故曰：日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰。故太陰主內，太陽主外，各行二十五度，分為晝夜，夜半為陰隴，夜半後而為陰衰，平旦陰盡，而陽受氣矣。日中而陽隴，日西而陽衰，日入陽盡，而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣。如是無已。與天地同紀。

黃帝曰：老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之人不晝瞑者，何氣使然？歧伯曰：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。

黃帝曰：願聞營衛之所行，皆何道從來？歧伯答曰：營出於中焦，衛出於下焦。

黃帝曰：願聞三焦之所出。歧伯答曰：上焦出於胃上口，并咽以下，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明，常與營俱行於陽二十五度，行於陰亦二十五度，一周也。故五十度而復大會於手太陰矣。

黃帝曰：人有熱飲食下胃，其氣未定，汗則出，或出於面，或出於背，或出於身半，其不循衛氣之道而出，何也？歧伯曰：此外傷於風，內開腠理，毛蒸理泄，衛氣走之，固不得循其道。此氣漂悍滑疾，見開而出，故不得循其道，故命曰漏泄。

黃帝曰：願聞中焦之所出。歧伯答曰：中焦亦並胃中，出上焦之後，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此，故獨得行於經隧，命曰營氣。

黃帝曰：夫血之與氣，異名同類，何謂也？歧伯答曰：營衛者，精氣也。血者，神氣也。故血之於氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血。故人生有兩死，而無兩生。

黃帝曰：願聞下焦之所出。歧伯答曰：下焦者，別迴腸，注於膀胱，而滲入焉。故水穀者，常并居於胃中，成糟粕而俱下於大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。

黃帝曰：人飲酒，酒亦入胃，穀未熟而小便獨先下，何也？歧伯答曰：酒者熟穀之液也，其氣悍以清，故後穀而入，先穀而液出焉。

黃帝曰：善。余聞上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也。

難經

三十一難曰︰三焦者，何稟何生？何始何終？其治常當何許，可曉以不？

然︰三焦者，水穀之道路，氣之所終始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直兩乳間陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水穀，其治在臍旁。下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，主出而不內。以傳道也，其治在臍下一寸。故名曰三焦，其府在氣街。

三十八難曰︰臟惟有五，腑獨有六者，何也？

然︰所謂腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經屬手少陽，此外腑也，故言腑有六焉。

六十六難曰︰經言肺之原出於太淵，心之原出於大陵，肝之原出於太沖，脾之原出於太白，腎之原出於太溪，少陰之原出於兌骨，（神門穴也。）膽之原出於丘墟，胃之原出於沖陽，三焦之原出於陽池，膀胱之原出於京骨，大腸之原出於合谷，小腸之原出於腕骨。十二經皆以輸為原者，何也？然五臟輸者，三焦之所行，氣之所留止也。三焦所行之輸為原者，何也？

然︰齊下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷於五臟六腑。原者，三焦之尊號也，故所止輒為原。五臟六腑之有病者，皆取其原也。

中藏經

論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法第三十二

三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑。總領五臟六腑，榮衛經絡，內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也。其於周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大於此者也。又名玉海水道，上則曰三管，中則名霍亂，下則曰走哺，名雖三，而歸一，有其名，而無形者也，亦號曰孤獨之腑。而衛出於上，榮出於中，上者，絡脈之系也；中者，經脈之系也；下者，水道之系也。亦又屬膀胱之宗始，主通陰陽，調虛實。

呼吸有病則苦腹脹，氣滿，小腹堅，溺而不得，便而窘迫也。溢則作水，留則為脹，足太陽是其經也。

又，上焦實熱，則額汗出而身無汗，能食而氣不利，舌乾，口焦，咽閉之類，腹脹時時，脅肋痛也。寒則不入食，吐酸水，胸背引痛，嗌乾，津不納也。實則食已還出，膨膨然不樂。虛則不能制下，遺便溺而頭面腫也。

中焦實熱，則上下不通，腹脹而喘咳，下氣不上，上氣不下，關格而不通也。寒則不痢不止，食飲不消而中滿也。虛則腸鳴鼓脹也。

下焦實熱，則小便不通而大便難，苦重痛也。虛寒則大小便泄下而不止。

三焦之氣和，則內外和。逆，則內外逆。故云，三焦者，人之三元之氣也，宜修養矣!

桂林古本傷寒雜病論

寸口脈陰陽俱緊者，法當清邪中于上焦，濁邪中于下焦。清邪中於上，名曰潔也；濁邪中於下，名曰渾也，陰中於邪，必內栗也，表氣微虛，裏氣不守，故使邪中于陰也。陽中於邪，必發熱、頭痛、項強、頸攣、腰痛、脛痠，所謂陽中霧露之氣，故曰清邪中上。濁邪中下，陰氣為栗，足膝逆冷，便溺妄出，表氣微虛，裏氣微急，三焦相混，內外不通，上焦怫鬱，臟氣相熏，口爛食斷也。中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流。若胃氣前通者，小便赤黃，與熱相搏，因熱作使，游於經絡，出入臟腑，熱氣所過，則為癰膿。若陰氣前通者，陽氣厥微，陰無所使，客氣內入，嚏而出之，聲嗢咽塞，寒厥相追，為熱所擁，血凝自下，狀如豚肝，陰陽俱厥，脾氣弧弱，五液注下，下焦不闔，清便下重，令便數難，臍築湫痛，命將難全。

寸口脈微而澀，微者衛氣不行，澀者榮氣不逮。榮衛不能相將，三焦無所仰，身體痹不仁。榮氣不足，則煩疼，口難言；衛氣虛者，則惡寒數欠。三焦不歸其部，上焦不歸者，噫而酢吞；中焦不歸者，不能消穀引食；下焦不歸者，則遺溲。

寸口脈弱而緩，弱者陽氣不足，緩者胃氣有餘，噫而吞酸，食卒不下，氣填於膈上也。

腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也。

師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，為腹堅；熱在下焦者，則尿血，或為淋秘不通。大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便膿血；有熱者，必痔。
問曰：三焦竭，何謂也？師曰：上焦受中焦之氣，中焦未和，不能消穀，故上焦竭者，必善噫；下焦承中焦之氣，中氣未和，穀氣不行，故下焦竭者，必遺溺失便。
春秋病溫，此其常，冬時病溫，此其變。冬時應寒而反大溫，此非其時而蓄其氣，及時不病，至春乃發，名曰大溫。此由冬不藏精，氣失其正，春時陽氣外發，二氣相搏為病則重，醫又不曉病源為治，乃誤屍氣流傳，遂以成疫。
病春溫，其氣在上，頭痛，咽幹，發熱，目眩，甚則譫語，脈弦而急，小柴胡加黃連牡丹湯主之。
小柴胡加黃連牡丹湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 栝蔞根四兩 黃連三兩 牡丹皮四兩 甘草三兩（炙） 生薑三兩 大棗十二枚（劈）
右九味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
病秋溫，其氣在中，發熱，口渴，腹中熱痛，下利便膿血，脈大而短澀，地黃知母黃連阿膠湯主之；不便膿血者，白虎湯主之。
地黃知母黃連阿膠湯方
地黃八兩 知母四兩 黃連三兩 阿膠一兩
右四味，，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
病溫，治不得法，留久移于三焦，其在上焦，則舌蹇，神昏，宜梔子湯；其在中焦，則腹痛而利，利後腹痛，唇口乾燥，宜白虎加地黃湯；其在下焦，從腰以下熱，齒黑，咽幹，宜百合地黃牡丹皮半夏茯苓湯。
梔子湯方
梔子十六枚（劈） 黃芩三兩 半夏半斤 甘草二兩
右四味，以水四升，先煮梔子，取二升半，去滓，納三味，煮取一升，分溫再服。
白虎加地黃湯方
知母六兩 石膏一斤（碎） 甘草二兩（炙） 粳米六合 地黃六兩
右五味以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
百合地黃牡丹皮半夏茯苓湯方
百合七枚（劈） 地黃汁一升 牡丹皮六兩 半夏一升 茯苓四兩
右五味，先以水洗百合，漬一宿，當白沫出，去其水，別以水二升，煮取一升，去滓，別以泉水四升，煮三味，取二升，去滓，納地黃汁，與百合汁，更上火，令沸，溫服一升，日三服。

風病，頭痛，多汗，惡風，腋下痛，不可轉側，脈浮弦而數，此風邪幹肝也，小柴胡湯主之；若流於腑，則困苦，嘔逆，腹脹，善太息，柴胡枳實芍藥甘草湯主之。
小柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗） 甘草三兩（炙） 生薑三兩（切） 大棗十二枚（劈）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
寒病，兩脅中痛，寒中行善掣節，逆則頭痛，耳聾，脈弦而沉遲，此寒邪乘肝也，小柴胡湯主之；其著也，則兩腋急痛，不能轉側，柴胡黃芩芍藥半夏甘草湯主之。

三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗，此上焦不通故也，宜小柴胡湯。

少陰之為病，脈微細，但欲寐也。
少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛，故飲水自救；若小便色白者，少陰病形悉具；小便白者，以下焦虛寒，不能制水，故令色白也。

久咳不已，則移于三焦，脈隨證易，其狀則咳而腹滿，不欲食飲也。

師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛；所以然者，責其極虛也，今陽虛，知在上焦，胸痹而痛者，以其脈弦故也。

從以上經文所述，除了難經三十一難將三焦明確為部位之外，其它的經典論及三焦，都在討論三焦的功能。焦的造字為火上有鳥（群鳥），意為﹕火所傷也。看到焦就必然可聯想受到火的功能影響。黃帝內經說﹕上焦如霧。說文解字﹕霧，地氣上，天不應。釋名﹕霧，冒也。說文解字﹕木，冒也。所以，霧和木一樣都指一直向上，也就是升陽的功能。同理，下焦就指一直向下，也就是潛陽的功能。上焦和下焦就像是我所畫的陰陽圖﹕左邊順時向上的半圓為上焦，右邊順時向下的半圓為下焦。上、下不是指部位，而是指向上、向下的功能。因此，若真要把上焦對應臟系統，可以對應為肝系統（廣義些還可包括腎系統）﹔而下焦對應的臟系統則為肺系統（廣義些還可包括心系統）。至於中焦就指五行中的土（和四系統的四行關係），也就指脾、胃系統。由傷寒雜病論中所述之上焦病機多為陽氣升發受阻或無力的表現（如頭暈、頭痛、胸脅痛、咳），而下焦病機多為向下功能受阻或無力的表現（如大、小便不通），可以看出我的看法是有道理的。

三焦只是功能的表現，因此沒有有形器物的對應，因此說它﹕有名而無形。但為何歸為六腑呢？黃帝內經說五臟藏而不洩，六腑洩而不藏。三焦以外的五腑都是暫時容物的空腔，滿足了洩而不藏的定義，而以我所認識的陰陽五行關係來看，三焦這種周而復始的運行，也恰恰滿足了廣義的洩而不藏。